Na co należy uzyskać zgodę?

Na udzielenie konkretnego świadczenia zdrowotnego. Zgodnie z art. 2 § 1 pkt 10) ustawy o działalności leczniczej, są to „działania służące

1. zachowaniu,
2. ratowaniu,
3. przywracaniu lub
4. poprawie zdrowia oraz
5. inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”.

Świadczeniem zdrowotnym jest także badanie.

Czemu muszę uzyskać zgodę pacjenta?

Badanie lub zabieg są ingerencją w dobra osobiste pacjenta – zarówno przez pozyskiwanie informacji, jak i naruszenie jego nietykalności cielesnej lub przecięcie ciała. W warunkach np. przychodni jesteśmy przyzwyczajeni, że lekarz dotyka nas, mierzy parametry itd. Jednak gdyby ktoś zaczął nas opukiwać czy uciskać brzuch na ławce w parku, byłoby to przestępstwem. Udzielenie zgody stanowi zalegalizowanie tych działań.

Jakie mam obowiązki przy uzyskaniu zgody?

Zgoda pacjenta musi być tzw. „zgodą poinformowaną”. To znaczy, że przed jej wyrażeniem trzeba poinformować pacjenta o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanej metodzie leczenie, innych dostępnych metodach leczenia lub diagnostyki (także tych, których Twoja placówka nie oferuje), następstwach ich zastosowania oraz o rokowaniu.

Informacji tej powinniście udzielać w sposób przystępny dla pacjenta. Trzeba wziąć pod uwagę jego wiek, wiedzę, możliwości intelektualne. Musicie zadbać, żeby mógł Was zrozumieć. Oczywiście pacjent ma prawo nie chcieć tego słuchać (art. 31 par. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), ale wtedy powinniście upewnić się, że nie chce wiedzieć niczego także na kolejne tematy, które mieliście mu do przekazania, i odnotować jego decyzję w dokumentacji medycznej.
Szczególnie istotna jest informacja o ryzyku związanym z zabiegiem. Wyrażając zgodę, pacjent bierze na siebie ryzyko zabiegu (oczywiście w zakresie powikłań, nie błędów), jednak tylko to, o którym został poinformowany.

Pamiętajcie, że wręczenie pacjentowi kartki z opisem zabiegu, ryzyka itd. nie oznacza udzielenia informacji. Jeżeli stosujecie takie blankiety, powinniście upewnić się, że pacjent zrozumiał ich treść i umożliwić mu zadawanie pytań.

Czy zgoda musi być udzielona na piśmie?

Zasadniczo nie. Zgoda może być wyrażona przez każde zachowanie pacjenta, które dostatecznie ujawnia jego wolę – np. przez podwinięcie mankietu do pobrania krwi. Jednakże przy zabiegach operacyjnych i zabiegach oraz badaniach podwyższonego ryzyka ustawa wymaga zgody pisemnej. Jej niezachowanie sprawi, że w razie roszczeń pacjenta może być Wam trudno udowodnić, że wyraził zgodę. W sprawie cywilnej sąd pozwoli Wam udowadniać zgodę zeznaniami świadków, tylko jeśli uprawdopodobnicie dokumentem, że zgoda była. Dlatego jeśli macie wątpliwości co do charakteru zabiegu – bierzcie zgodę na piśmie.

Na izbie przyjęć bierzemy od pacjenta zgodę na wszystkie zabiegi z góry. Czy to wystarczy?

Nie. Pacjent może wyrazić zgodę tylko po uzyskaniu informacji na temat konkretnych świadczeń. Zgoda udzielona bez tych informacji jest wadliwa.

Kto wyraża zgodę?

Zasadniczo pacjent. Jednakże:

1. Jeśli pacjent jest:
   • poniżej 16 r.ż.
   • niezdolny do wyrażenia zgody (np. nieprzytomny)
   • ubezwłasnowolniony całkowicie

   – zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy. Opiekun faktyczny ma jedynie prawo wyrazić zgodę na badanie.

2. Jeśli pacjent jest między 16 a 18 r.ż., wymagana jest także jego zgoda.
3. Jeśli pacjent jest:
   • między 16 a 18 r.ż.,
   • ubezwłasnowolniony, chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, ale ma dostateczne rozeznanie

   – i sprzeciwia się czynnościom, a ich przedstawiciel ustawowy wyraża na nie zgodę, dodatkowo wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego.

4. Jeśli pacjent jest:
   • poniżej 18 r.ż.,
   • niezdolny do wyrażenie zgody
   • ubezwłasnowolniony

   – i nie ma przedstawiciela ustawowego, zgodę wyraża sąd opiekuńczy.

To ważne, żeby pilnować tych zasad. Zgodnie z art. 82 Kodeksu cywilnego „Nieważne jest oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli. Dotyczy to w szczególności choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego, chociażby nawet przemijającego, zaburzenia czynności psychicznych.” Może się więc okazać, że nawet podpisany blankiet nie ma mocy prawnej, jeżeli Wasz pacjent nie był zdolny do wyrażenia zgody.

Kiedy można udzielić świadczeń bez zgody pacjenta?

Jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy i nie może wyrazić zgody z jakichkolwiek przyczyn, a jej uzyskanie od przedstawiciela ustawowego albo sądu trwałoby zbyt długo, badania albo inne świadczenie może być udzielone bez zgody pacjenta. Taką decyzję lekarz powinien skonsultować z innym lekarzem, jeżeli ma taką możliwość.

Szczególna sytuacja zachodzi, jeśli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na operację lub czynność podwyższonego ryzyka, a jest to niezbędne by usunąć zagrożenie życia pacjenta lub ryzyko ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Wtedy powinniście wystąpić o zgodę do sądu opiekuńczego. Jeżeli jednak nie można czekać, macie prawo przeprowadzić czynność bez zgody. Powinniście skonsultować się wcześniej z drugim lekarzem, najlepiej tej samej specjalności. Niezwłocznie po czynności powinniście powiadomić o niej przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy.

Możliwe jest też rozszerzenie pola operacyjnego lub innej metody leczniczej lub diagnostycznej, jeżeli pacjentowi grozi trata życia, ciężkie uszkodzenie ciała lub ciężki rozstrój zdrowia, a nie ma możliwości uzyskać zgody pacjenta dostatecznie szybko – np. gdy wykryty zostanie nowotwór bardzo szybko się rozwijający. Obowiązki lekarza są takie jak wyżej: zasięgnąć opinii drugiego lekarza, najlepiej tej samej specjalności, po fakcie poinformować pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, a w ich braku sąd opiekuńczy i wszystko dokładnie opisać w dokumentacji.

Oczywiście takie sytuacje powinniście opisać w dokumentacji medycznej.

Czy zgoda może być odwołana?

W pewnych sytuacjach tak. Jeśli jednak prawidłowo udzielicie informacji przed zabiegiem, nie powinno się to zdarzyć. Pacjent ma prawo odwołać zgodę udzieloną pod wpływem błędu – czyli mylnego wyobrażenia o istniejącym stanie rzeczy, np. o zabiegu na który się zgadza. Podstawą uchylenia może być tylko błąd istotny z perspektywy świadczenia. Nieistotne jest np. gdy chirurg zadeklaruje, że używa ostrzy jednej firmy, a okaże się, że szpital zapewnia skalpele innego producenta.

Na odwołanie zgody pacjent ma rok od chwili, gdy dowiedział się o błędzie.

W kieszeni nieprzytomnego pacjenta znalazłam notatkę, w której sprzeciwia się transfuzji krwi. Czy mam to respektować, jeśli pacjent bez tego umrze?

Choć to bardzo trudne, to niestety należy uszanować takie oświadczenie. Sąd Najwyższy w przełomowym wyroku III CK 155/05 z 27.10.2005 r. stwierdził, że „oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny, jednoznaczny i nie budzi innych wątpliwości – wiążące”. Nie musi ono być podpisane.

Co grozi za udzielenie świadczenia bez zgody pacjenta?

Wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest przestępstwem z art. 192 Kodeksu karnego, zagrożonym karami grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do 2 lat. Przestępstwo to jest ścigane wyłącznie na wniosek pokrzywdzonego.

Jednocześnie udzielenie zabiegu bez zgody lub bez udzielenia dostatecznych informacji przed jej udzieleniem stanowi naruszenie praw pacjenta, które obejmują zarówno prawo do informacji (art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej „UPP”)), jak i prawo do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych (art. 16 UPP). Za ich naruszenie pacjentowi przysługuje zadośćuczynienie (art. 4 UPP). Udzielenie zabiegu bez zgody narusza też art. 13 par. 1 Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL).

Oczywiście, jeśli na zabieg bez zgody pozwalało prawo, lekarz nie poniesie żadnej odpowiedzialności.

W jakich przepisach są zawarte regulacje dotyczące zgody?

Art. 15 – 19 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 849)
Art. 32 – 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 514)
Art. 2 § 1 pkt 10) ustawy o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 295)
Art. 82, 84 i 88 Kodeksu cywilnego (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1145 z późn. zm.)
Art. 192 Kodeksu karnego (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1950 z późn. zm.)
Art. 13 § 1 Kodeksu Etyki Lekarskiej