Samodzielność rezydenta?

Lekarz rezydent, w przeciwieństwie do stażysty, posiada pełne prawo wykonywania zawodu – art. 5 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 514, dalej: „UZL”). Może więc teoretycznie udzielać wszelkich świadczeń, o ile nie narusza to zasad należytej staranności (art. 4 UZL) ani zasad etyki (szczególnie art. 10 § 1 Kodeksu etyki lekarskiej – zakazu wykraczania poza swe umiejętności zawodowe). Niektóre przepisy prawne wymagają tytułu specjalisty do określonych czynności – np. śmierć mózgu mogą stwierdzić jedynie lekarze określonych specjalności (art. 43a UZL). Tzw. rozporządzenia koszykowe również określają wymogi co do udzielania świadczeń w podmiotach mających zawartą umowę z NFZ. Mają one jednak znaczenie głównie w relacjach między placówką medyczną a płatnikiem, nie ograniczając prawa wykonywania zawodu.

Zarazem zgodnie z art. 16m § 1 UZL, szkolenie specjalizacyjne jest odbywane pod kierunkiem kierownika specjalizacji. W czasie stażu, obowiązki kierownicze pełni kierownik stażu (art. 16m § 3 UZL). Jest zatem ktoś, kto może „kierować” działaniami rezydenta w trakcie szkolenia.

Panie kierowniku!

Ustawodawca wychodzi z założenia, że skoro rezydent dopiero się uczy, to nie powinien od razu udzielać świadczeń samodzielnie. Kierownik specjalizacji, jako bardziej doświadczony lekarz, ma prowadzić jego rozwój zawodowy i oceniać postępy.

W relacji z rezydentem, kierownik specjalizacji m. in.:

1. Konsultuje i ocenia proponowane i wykonywane badania, ich interpretację, rozpoznanie, sposoby leczenia, ocenę rokowania, zalecenia dla pacjenta (art. 16m § 7 pkt 2) UZL),
2. Prowadzi nadzór nad wykonywaniem zabiegów diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych – do czasu nabycia przez lekarza umiejętności samodzielnego ich wykonywania (art. 16m § 7 pkt 3) UZL),
3. Uczestniczy w zabiegu operacyjnym lub innej metodzie leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku dla pacjenta – również do czasu nabycia umiejętności samodzielnego ich wykonywania (art. 16m § 7 pkt 3) UZL),
4. Decyduje o dopuszczeniu do samodzielnego pełnienia dyżuru (§ 15 ust. 1 pkt 4) rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów, Dz.U. z 2020 r. poz. 1566).

Za co odpowiada kierownik specjalizacji

Zwróćcie uwagę, że prowadzenie pacjenta kierownik konsultuje i ocenia, zabiegi nadzoruje, a w świadczeniach podwyższonego ryzyka uczestniczy. O samodzielnym dyżurowaniu decyduje. Decyduje też o dopuszczeniu do samodzielnego udzielania przez rezydenta poszczególnych świadczeń.

Kierownik specjalizacji odpowiada więc nie tyle za działania rezydenta, co za prawidłową ich kontrolę. Sprawuje ją:

1. Konsultując i oceniając – zgodnie z wsjp.pl ocenianie to stwierdzanie „czy coś jest dobre, czy złe pod określonym względem”, a konsultowanie to „udzielanie porad”,
2. Nadzorując – a więc aktywnie sprawdzając, czy podopieczny udziela świadczenia prawidłowo; nie oznacza to zawsze fizyczną obecność kierownika przy świadczeniu,
3. Uczestnicząc – a więc udzielając świadczenia wspólnie z lekarzem rezydentem,
4. Decydując – a więc określając, czy rezydent jest już gotów do samodzielnego udzielania świadczeń lub pełnienia dyżurów; aby decyzja była podjęta prawidłowo, konieczne jest wcześniejsze zgromadzenie wystarczających danych na jej poparcie.

Powyższe obowiązki kształtują też zakres odpowiedzialności kierownika specjalizacji. Z jednej strony powinien on „patrzeć rezydentowi na ręce” i korygować jego ewentualne błędy. Z drugiej zaś musi oceniać jego postępy na podstawie własnych obserwacji i decydować, kiedy podopieczny jest już samodzielny. Jeśli kierownik specjalizacji nie dopełni tych obowiązków, lub zrobi to niedbale, będzie odpowiedzialny za ich konsekwencje w postaci błędów popełnionych przez lekarza rezydenta.

Wina kierownika specjalizacji

Przypadki błędów popełnionych przez rezydentów przy świadczeniach udzielanych z uczestnictwem kierownika specjalizacji stanowią raczej margines. Musiałyby się one wiązać z niesubordynacją albo działaniem tak gwałtownym, że nie dałoby się im zapobiec. Trudno wówczas mówić o odpowiedzialności kierownika specjalizacji.

Inaczej sprawa przedstawia się w przypadku nadzoru. Zgodnie z wjsp.pl nadzorować to „pilnować zgodności czyjegoś postępowania lub działania z przyjętymi normami lub oczekiwaniami”. Pilnowanie oznacza aktywność, sprawdzanie zgodności z wzorcem: dowiadywanie się o przyjętym sposobie działania i ocenianie go, a w razie potrzeby także korygowanie. Sposób nadzoru powinien być adekwatny do sytuacji – czasami wystarczy poinstruowanie, jak udzielić świadczenia, czasem kierownik powinien oczekiwać sprawozdań w trakcie, innym razem cały czas patrzeć podopiecznemu na ręce. Zależy to od rodzaju świadczenia, stanu pacjenta, doświadczenia rezydenta itd.

Niestety, od rezydentów często słyszymy, że nadzór – szczególnie lekarzy zastępujących kierownika specjalizacji w trakcie delegacji np. na SOR (por. art. 16m § 16 UZL) – bywa tylko teoretyczny. Nawet gdy rezydent sam szuka pomocy u specjalisty, bywa traktowany jak intruz, który przeszkadza w pracy (a czasem i w odpoczynku). Niewątpliwie w razie braku lub niewłaściwego nadzoru nad lekarzem rezydentem jego opiekun może ponieść odpowiedzialność za błędy podopiecznego.

Innym błędem, niekiedy wymuszanym przez braki kadrowe, jest przedwczesne kierowanie rezydentów do samodzielnego udzielania świadczeń i dyżurowania. Sami młodzi lekarze skarżą się, że niekiedy zbyt wcześnie są rzucani na głęboką wodę. Jeśli kierownik specjalizacji podejmuje taką decyzję, powinien mieć do niej podstawy. Obecnie powinien też wystawić rezydentowi pozytywną pisemną opinię (art. 16oa § 2 ust. 1 UZL). Jeśli okaże się, że lekarz przedwcześnie „usamodzielniony” popełni błąd, odpowiedzialność może spaść także na kierownika specjalizacji.

Zaznaczmy jednak, że sama błędna decyzja o dopuszczeniu rezydenta do samodzielnego udzielania świadczeń nie jest podstawą odpowiedzialności kierownika, jeśli nie ma negatywnych następstw – co oczywiście nie czyni tej sytuacji pożądaną.

Wina rezydenta

Choć przez winę w nadzorze kierownik specjalizacji przejmuje na siebie odpowiedzialność za błędy podopiecznego, to nie jest ona wyłączna. Sądy mogą uznać, że także rezydent powinien był odmówić udzielania świadczeń lub pełnienia dyżurów, jeśli wiedział, że nie jest na to gotowy (zob. art. 100 § 1 Kodeksu pracy – pracownik ma odmówić wykonania polecenia sprzecznego z przepisami prawa).

Natomiast – i to jest esencją tego artykułu – jeśli lekarz rezydent potrafi samodzielnie udzielać świadczeń danego rodzaju, to tylko on będzie ponosił odpowiedzialność za błędy popełnione przy ich udzielaniu. Mowa zatem o sytuacji, w której kierownik specjalizacji zasadnie uznaje go za samodzielnego i przestaje nadzorować. W takim przypadku decyzja kierownika jest prawidłowa i nie będzie on ponosił odpowiedzialności.

Sytuacja ma się podobnie, gdy rezydent pomimo nadzoru kierownika specjalizacji będzie działał niedbale albo nieostrożnie. Jeśli kierownik dopełnił swoich obowiązków, odpowiedzialność za skutek takich działań spocznie tylko na lekarzu rezydencie.

Na koniec

Oczywiście można przytoczyć szereg sytuacji granicznych i pytań z nimi związanych. Czy rezydent zawsze musi zdawać sobie sprawę ze swego braku kompetencji? Kiedy kierownik specjalizacji może już uznać, że podopieczny jest samodzielny? Na te pytania trzeba odpowiadać indywidualnie w poszczególnych sytuacjach – zgodnie z powyższymi wskazówkami.

Opisane zasady odnoszą się także do innych sytuacji, gdy jeden lekarz nadzoruje innego, np. gdy na dyżurze wyznaczony jest kierownik dyżuru. Lekarz nadzorujący nigdy nie odpowiada „z automatu”, lecz zawsze za niedopełnienie określonych reguł sprawowania nadzoru.